Survey 1/19/2016 3:12:11 PM

ארגוני הנכים וארגון הגג בישראל מתכוונים להקים במהלך החודשים הקרובים מועדון רכש
והטבות לאנשים עם מוגבלות (המוגדרים כנכים על ידי הרשויות השונות), בדומה למועדון "חבר" של זרועות הביטחון.

לצורך אפיון מוצלח של המוצרים, השירותים וההטבות שנבקש להעניק לחברי המועדון נבקשך
לענות על שאלון המאפיין את רכישותיך השוטפות וצרכים מיוחדים שיש לך כנכה, ככל שקיימים.

השאלון הינו אנונימי ואין צורך להזדהות.
המערכת הממוחשבת של המועדון שייקרא "עדיף" תעשה שימוש בנתונים לצרכים סטטיסטיים בלבד והשאלונים המקוריים יושמדו לאחר קליטת הנתונים הדרושים לנו.

אנו מודים לך מראש על נכונותך לסייע לנו באפיון המועדון ושרותיו.

לחלק מהשאלות מוצגות מספר תשובות אפשריות, התשובה לשאלות אלו היא ע"י
ציון ב – V של התשובה המתאימה לך.
לרוב השאלות יש תשובה אחת בלבד. אם ניתן לסמן, לציין יותר מתשובה אחת
מצויין הדבר ליד השאלה.
לחלק אחר של השאלות לא מוצעות תשובות אפשריות ויש לכתוב את התשובה במילים שלך.
שימו לב: חלק מהשאלות לא מופנות לכל המרואיינים, אלא רק למי שהשיב תשובה מסוימת לשאלה שקדמה לה. במקרה זה מצויין בשאלה המתאימה עבור ל......, כלומר דלג על שאלה מסוימת.
השאלון מיועד לנכים או למי שמוסמך לפעול עבורם ובשמם (הורה, אפוטרופוס וכו').

אנו חוזרים ומודים לך על נכונותך לסייע לנו. תשובות מלאות ומפורטות תעזורנה לנו.
Page 1 / 1

האם את/ה מוכר/ת כאדם עם מגבלה על ידי רשות ממשלתית כלשהי?

מוכר כאדם עם מגבלה  
הגשתי בקשה  
אני הורה / בן משפחה מוסמך / אפוטרופוס של אדם עם מגבלה  
אינני מוכר בשום רשות ממשלתית  

שם הארגון ?

אינני משתייך/ת לשום ארגון למרות שאני לוקה ב:

האם את/ה (או הנכה שבטיפולך)

גבר  
אישה  

תאריך לידה

מהו שיעור הנכות שלך (אם נקבע לך) ?

האם את/ה בעל תו נכה לרכב מטעם רשות רישוי כלשהי ?

כן  
לא  

בכמה כרטיסי אשראי את/ה מחזיק ?

0 (עבור לשאלה 9)  
1  
2  
3 מעל  

ציין/י בבקשה את כרטיס או כרטיסי האשראי שאת/ה מחזיק/ה בהם
(ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)

ויזה כאל  
ישראכרט  
דיינרס  
אמריקן אקספרס  
אחר
 

האם את/ה

גר במסגרת משפחתית  
גר עם בן/ת זוג  
גר במסגרת מוסדות  
גר לבד עם עזרה ביתית קבועה  
גר לבד עם עזרה חלקית (פחות מ 12 שעות טיפול ביממה)  
גר לבד ואינני זקוק לעזרה  

האם את/ה מבצע את רוב הקניות שלך, או מישהו עושה זאת עבורך ?

אני מבצע את רוב הקניות בעצמי או בליווי של מישהו נוסף  
אני מבצע את הקניות בליווי אדם נוסף  
מישהו אחר מבצע את הקניות עבורי  

אנא ציין האם את/ה מבצע/ת קניות בכל אחת מהדרכים הבאות ובאיזו תדירות,
כאשר 1 את/ה בכלל לא מבצע/ת קניות בדרך זו ו 5 את/ה מבצע/ת קניות בדרך זו במידה רבה

קניות על ידי הגעה לחנות ?


-
1
2
3
4
5

+

קניות על הזמנה בטלפון ?


-
1
2
3
4
5

+

קניות על ידי האינטרנט ?


-
1
2
3
4
5

+

לצורך תכנון הספקים איתם יתקשר המועדון וההנחות וההטבות שהמועדון ייתן לעמיתיו חשוב לנו להעריך את מחזור ההוצאות על קניות באמצעות המועדון.
לפיכך, נציג לך שאלות על ההוצאות שלך כיום.

מהי כיום (בערך) ההוצאה החודשית הממצועת שלך על מוצרים, שירותים ותשלומים קבועים ?

דיור

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על שכר דירה ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על ארנונה ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על מים ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על חשמל ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על טלפון קווי ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על טלפון סלולארי ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על כבלים ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על אינטרנט ?

מזון / מוצרים אישיים / ביגוד והנעלה / חיות מחמד

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על מוצרי מזון ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על מוצרי ניקיון לבית ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על מוצרי ניקיון אישי ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על מוצרי קוסמטיקה ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על ביגוד והנעלה ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על חיות מחמד ?

רכב

רכב - כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על תשלום שותף / חסכון להחלפה / דמי שכירות / ליסינג ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על שירותי דרך / שירותי מבחן שנתי ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על דלק ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על שירותי מוסך ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על שטיפה, ניקיון והחזקה שוטפת ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על אביזרים מיוחדים - מעלון / מכלול עזר וכו' (אומדן הוצאה חודשית) ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על חניה ?

ביטוחים

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על ביטוח חיים ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על ביטוח תאונות אישיות ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על ביטוח בריאות ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על ביטוח נסיעות לחו"ל ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על ביטוח רכב ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על ביטוח דירה ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על ביטוח משכנתא ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על ביטוח סיעודי ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על ביטוח רפואי משלים ?

שונות

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על בילוי ובידור קולנוע / קונצרטים / אופרה / תיאטרון ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על בתי קפה ומסעדות ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על נופש ונסיעות לחו"ל ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על ספורט / חדר כושר ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על רפואה משלימה ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על הוצאות קבועות / חד פעמיות למכשור וציוד מיוחד לנכות ?

אנא פרט/י את סוגי הציוד והמכשור המיוחדים בהם את/ה משתמש/ת ?

כמה בערך את/ה מוציא/ה בחודש על מוצרים ושירותים אחרים שניתן לשלם עליהם באמצעות כרטיס אשראי ?

איזה הטבות (מוצרים, פנאי, נופש וחו"ל) את/ה מקבל/ת היום, אם בכלל ?
(אנא ציין/י סוג, סכום ומאיזו רשות)

לפי התכנון המועדון יחל לפעול בעוד מספר חודשים.
דמי החברות יהיו 60 ש"ח לשנה.

האם בכוונתך להצטרף למועדון ?

בטוח שאצטרף  
חושב שאצטרף  
חושב שלא אצטרף  
אצטרף אבל בשל מצבי הכלכלי אבקש לפטור אותי מדמי החברות  

מי שיירשם כמנוי למועדון עוד לפני סיום הליכי הקמתו יהיה פטור למשך שנה מתשלום דמי החברות.

האם את/ה מעוניין/ת להרשם כבר עכשיו כחבר/ה במועדון ?

כן, מעוניין להרשם כבר עכשיו כחבר במועדון  
לא, מעוניין לחכות ולהרשם מאוחר יותר - אנא פנו אלי כשהמועדון יפעל  

אנו מודים לך על מילוי השאלון

פרטים אישיים לצורך רישום החברות:

שם פרטי ומשפחה

מספר תעודת זהות

טלפון בבית

טלפון נייד

כתובת דואר אלקטרוני

סוג הנכות

הגורם מאשר הנכות

משרד הבריאות  
משרד הביטחון  
משרד התחבורה  
משרד הרווחה  
המוסד לביטוח לאומי  
רשות המיסים  

האם יש או אין לך דף פייסבוק ?

אין לי דף פייסבוק  
יש לי דף פייסבוק
 
created by 1net.me